Marco Budin, Martin Hinnen

L’actualisation du TARMED (structure tarifaire des prestations médicales) est d’une importance capitale, car ce tarif à la prestation est en vigueur depuis son introduction en 2004. Depuis lors, il est appliqué dans la pratique médicale. Toutefois, ces dernières années, les pratiques médicales, les technologies et les méthodes de traitement ont considérablement évolué, ce qui rend le TARMED existant obsolète. Le TARDOC doit désormais remplacer l’actuel TARMED.

L’une des raisons principales de cette révision urgente réside dans le fait que le TARMED n’est plus mis à jour. Le paysage médical et les besoins de la patientèle sont en constante évolution. Un tarif obsolète peut conduire à ce que les prestations ne soient pas rémunérées de manière appropriée ou à ce qu’il n’y ait pas d’incitation à fournir de nouvelles prestations plus efficaces.

L’importante variabilité de la facturation due à l’obsolescence des tarifs peut être source d’incertitudes et de confusion, tant pour les médecins que pour les assurances. Cela entraîne un surcroît de travail correspondant, car il y a régulièrement des refus de la part des compagnies d’assurance. Une version révisée et actualisée du TARMED pourrait contribuer à minimiser ces incertitudes, à améliorer la transparence de la facturation et à garantir que les prestations fournies soient rémunérées de façon adéquate (de nombreuses positions sont sur-tarifées jusqu’à 25% et d’autres sont sous-tarifées jusqu’à 25%).

En résumé, l’actualisation du TARMED est d’une importance cruciale pour répondre aux exigences de la pratique médicale moderne, pour rendre le remboursement des prestations équitable et transparent et pour permettre une facturation efficace. Grâce à des adaptations régulières, le TARMED sera en mesure de mieux répondre aux développements actuels de la médecine et aux besoins de la patientèle.

Depuis plus d’une décennie: demande de révision du TARMED
La révision du TARMED, réclamée depuis plus de dix ans, constitue un défi de taille, du fait de son ampleur et sa complexité. Le désaccord entre les partenaires tarifaires a jusqu’à présent empêché une révision consensuelle. Les intérêts et positions divergents du corps médical, des caisses-maladie et d’autres acteurs du système de santé ont donné lieu à de longues négociations, sans toutefois parvenir à un accord satisfaisant.

En raison de cette impasse, le Conseil fédéral est intervenu par le passé pour faire avancer la révision urgente du TARMED. En 2014 et 2018, le Conseil fédéral a imposé des réformes et des adaptations du système tarifaire TARMED. Ces interventions du Conseil fédéral étaient nécessaires pour sortir de l’impasse dans les négociations et permettre une adaptation moderne du système tarifaire.

Ces dernières années, les politiques ont exercé une pression croissante sur les partenaires tarifaires afin d’activer une révision efficace du TARMED. Les exigences croissantes en matière de transparence, d’efficacité et d’équité dans le secteur de la santé ont incité les responsables politiques à s’impliquer activement dans le débat et à encourager les parties à collaborer.

Globalement, la révision du TARMED demeure une tâche complexe qui doit tenir compte non seulement des aspects techniques, mais aussi des intérêts politiques et économiques. Les efforts déployés ces dernières années montrent toutefois que la nécessité d’une actualisation a été reconnue et que différents acteurs s’efforcent de trouver une solution qui réponde aux exigences actuelles du système de santé.

TARDOC – le nouveau tarif médical à la prestation
Le tarif TARMED sera vraisemblablement remplacé par le tarif TARDOC en 2025 ou 2026. En tant que nouveau tarif médical à la prestation en Suisse, le TARDOC jouera à l’avenir un rôle décisif dans la facturation et la rémunération des prestations médicales ambulatoires dans l’ensemble du système de santé. Les médecins libéraux et les hôpitaux utiliseront le TARDOC comme base pour la facturation de leurs prestations ambulatoires. Des simplifications notables ont été apportées à la structure tarifaire, composée de 2626 prestations d’actes et de temps, alors que le TARMED comptait plus de 4600 prestations. Chacune de ces prestations est rattachée à l’un des 11 chapitres principaux, 71 chapitres thématiques et 323 sous-chapitres. Toutefois, le TARDOC ne fait que définir la structure tarifaire.

Les partenaires tarifaires, composés des prestataires de soins et des organismes payeurs, négocient sur cette base la valeur du point tarifaire (VPT). Le prix effectif en francs suisses se compose des points tarifaires de la prestation concernée selon le TARDOC, du facteur de neutralité des coûts («External Factor»: 0,82[1]) et de la VPT négociée. Le calcul se fait toujours en valeurs de points: avec des points pour la prestation médicale (PM) et des points pour les prestations d’infrastructure et de personnel (PIP), qui remplacent en principe les prestations techniques (PT) existantes dans le TARMED.

Tableau 1: «External Faktor (EF)» sur l’exemple AF.0001 consultation médicale, 5 premières minutes [2]

Une structure tarifaire partenariale
Curafutura, la FMH et la CTM (compétente dans les domaines AA, AI et AM) ont élaboré ensemble la structure tarifaire TARDOC et l’ont soumise au Conseil fédéral pour approbation le 12 juillet 2019. Swica a adhéré au TARDOC en mai 2020 et y participe activement, obtenant ainsi la majorité requise de la part des organismes payeurs. En 2020 et 2021, curafutura et la FMH ont effectué trois soumissions ultérieures. Dans la version 1.3, les principales recommandations d’adaptation du rapport d’examen de l’OFSP ont été mises en œuvre, y compris d’autres actualisations, simplifications et améliorations[3].

Comme pour le TARMED actuel, un navigateur en ligne a été mis en place pour le TARDOC et permettant de consulter l’ensemble des prestations[4]. La radiologie relève du chapitre G Imagerie.

Certaines prestations peuvent être reprises telles quelles, tandis que d’autres bénéficient de nouvelles prestations ou de variantes simplifiées. Certaines sont également divisées en plusieurs prestations partielles, dont la répartition devrait être saisie plus précisément dans le TARDOC, par exemple en unités de temps à la minute. Exemple:

Un exemple concret concerne la rédaction de comptes rendus radiologiques GG.30.0010 Rédaction d’un rapport radiologique à l’attention d’un autre médecin, par période d’une minute ou, pour la radiologie interventionnelle, GG.15.0010 Interventions sous fluoroscopie, à visée diagnostique et thérapeutique, par période d’une minute.

Pour les prestataires de soins dans le domaine ambulatoire, cela signifie que tous les blocs de prestations doivent être analysés et adaptés, ce qui implique un travail considérable. En raison des données plus détaillées dans certains domaines, les systèmes de saisie des prestations doivent également répondre à des exigences plus élevées afin de pouvoir saisir les paramètres variables (comme les unités de temps dans l’exemple ci-dessus) de manière individuelle et efficace.

Exemples en radiologie
Afin de mieux comprendre la structure du nouveau système tarifaire, quelques exemples tirés des différents domaines et examens de la radiologie sont présentés ci-dessous (cf. document PDF). En outre, une comparaison est faite avec le système TARMED actuel[5].

• Les exemples sont représentés en points. Les points représentés dans le TARDOC ont déjà été multipliés par l’EF (External Factor).
• Dans les exemples cités, il s’agit d’examens effectués à l’hôpital. La différence financière entre le TARMED et le TARDOC pour les établissements privés en dehors du système hospitalier peut être renforcée, car, à titre d’exemple, la prestation 39.0010 Consultation de base/unité d’exploitation Institut de radiologie en dehors de l’hôpital est remboursée plus cher que 39.0015 Consultation de base/unité d’exploitation Institut de radiologie à l’hôpital. Cette différence n’existe pas dans le nouveau système tarifaire TARDOC.
• En plus de cet aspect, il a été décidé dans les exemples de prendre en compte la quantité maximale possible pour les prestations facturables par minute, même si cela ne sera pas toujours le cas à l’avenir. C’est pourquoi il se peut que dans certains cas, les pertes soient moins importantes que prévu.
• Dans les mois à venir, il sera possible d’obtenir une vue d’ensemble plus détaillée et d’être plus précis à cet égard, en adaptant les minutes en fonction des performances réelles. Dans les mois à venir, il sera possible d’obtenir une vue d’ensemble plus détaillée et d’adapter les protocoles en fonction des performances réelles. Toutefois, la mise en œuvre pratique sera un véritable défi.
• Pour les examens CT et d’IRM, il a été décidé de présenter deux versions. Dans le nouveau TARDOC, il y aura la possibilité d’effectuer un calcul si l’examen en question nécessite une interprétation et une rédaction de rapport particulièrement complexes ou si l’examen est particulièrement exigeant. Comme on ne connaît pas encore tous les détails sur qui décide quel examen doit être considéré comme exigeant et lequel ne l’est pas, il a été décidé de présenter les deux variantes possibles.
• Pour mieux représenter votre réalité ou simplement pour simuler d’autres examens, vous pouvez utiliser le simulateur Tarmed-Tardoc ci-joint (TarifSimulator v.1.xltm[6]). En quelques clics seulement, vous pouvez reproduire à titre indicatif vos perspectives de facturation en radiologie conventionnelle, en échographie, en CT, en IRM et en angiographie. Les examens les plus révélateurs ont été volontairement sélectionnés, en évitant ceux qui présentent une grande variabilité selon le type d’examen réalisé, comme ce serait le cas en radiologie interventionnelle. Pour ces cas, le simulateur a été mis à disposition.

Le fichier Excel est compressé (zippé) et doit être décompressé après le téléchargement. Lors de l'ouverture du fichier, un avertissement de sécurité sous forme de bannière jaune ou rouge en haut de la page peut apparaître. Selon les paramètres des macros sur votre ordinateur, le fichier Excel peut être bloqué. Pour pouvoir utiliser le fichier, les paramètres des macros devraient être activés.

Conclusion
Une fois approuvé par le Conseil fédéral, le TARDOC pourrait entrer en vigueur dès 2025 (plus probablement en 2026). Les implémentations informatiques nécessaires représenteront un défi pour les différentes structures. Il est avant tout crucial d’adapter les systèmes de manière à ce que la facturation minutieuse soit conviviale. Dans le cas contraire, les erreurs seraient monnaie courante, ce qui pourrait éventuellement entraîner des rejets de la part des compagnies d’assurance.

L’impact financier pour les unités de radiologie, comme le montrent les exemples ci-dessus, est considérable et se reflète plutôt dans les prestations techniques (PIP) et les établissements privés en dehors du système hospitalier, ce qui pourrait poser des problèmes à long terme.

Ces pertes constatées au CT ou à l’IRM peuvent être réduites par l’inclusion de nouvelles positions telles que GM.15.0020 Interprétation et rédaction de rapport particulièrement exigeantes d’un CT, par période de 1 min (max. 30 min) ou GM.10.0010 Examen technique CT exigeant. Mais qui décidera de l’inclusion de ces nouvelles positions? Il est probable que les prestations à la minute seront transformées en un montant forfaitaire afin de simplifier les différents processus. Mais qui décidera de la durée du forfait?

Le nouveau système tarifaire prévoit également une facturation forfaitaire, mais comme celle-ci n’est pas encore optimale, les données seront saisies après l’introduction du TARDOC, ce qui permettra d’attribuer un forfait plus précis aux différents examens radiologiques.[7]

De nombreux aspects restent à considérer et nous devrons les clarifier au fur et à mesure.

• [1] Facteur externe (FE): le facteur externe est une grandeur fixée par des négociations entre les partenaires tarifaires, qui garantit le passage du TARMED au TARDOC sans incidence sur les coûts. Pour déterminer les points tarifaires pertinents pour la facturation dans le domaine de l'AOS, les points tarifaires pour les prestations médicales (PM) et les prestations d'infrastructure et de personnel (PIP) sont multipliés par le facteur externe (FE).
• [2] Curafutura Concept de transfert sans incidence sur les coûts (incl. corrections ultérieures et compensation) Tarif médical Suisse TARDOC V1.3.1: (221115_TARDOC_Konzept_KN_Monitoring_V1.3.1_final (curafutura.ch))
• [3] Pour plus de détails sur la chronologie et les actualités, voir: OFSP (71838.pdf (admin.ch)) et Organisation des tarifs médicaux ambulatoires (Actualités – OAAT OTMA (oaat-otma.ch))
• [4] Tardoc (TARDOC Online Browser - Home (tartools.ch))
• [5] Les exemples sont basés sur TARDOC Online Browser - v.1.3.2 et Tarmed 01.09_BR (KVG) Online Browser - v.01.09
• [6] Lors de l'ouverture du fichier, un avertissement de sécurité peut apparaître (une bannière jaune/rouge apparaît en haut) et le fichier peut être verrouillé en fonction de vos paramètres de macros. Lors de l'ouverture du fichier, les macros doivent être activées pour pouvoir utiliser le fichier.
• [7] Forfaits ambulatoires: Vue d’ensemble – OAAT OTMA (oaat-otma.ch)